PRIMER CURSO TALLER DE ECOGRAFIA DOPPLER EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

ORGANIZA :EMERGENCIA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DEL HNERM-PERÚ
AUSPICIA :OFICINA DE CAPACITACION DOCENCIA E INVESTIGACION
                     UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
                       FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO

FECHA ..20 Y 21 DE JUNIO 2016

LUGAR :AUDITORIO 5 DEL HNERM

DIRIGIDA: A MEDICOS ESPECIALISTAS EN GINECOLOGIA OBSTETRICIA

CREDITAJE .2 CR.

GRATUITO SIN COSTO ALGUNO

INSCRIPCION EN LA JEFATURA DE EMRGENCIA DEL HOSPITAL REBAGLIATI
ANEXO 3110

Desaceleraciones tardías .- uniformes, periódicas y repetitivas caidas de la FCF  con inicio a la mitad de la contracción  y añadir más de 20 segundos  después del pico de la contracción , que termina después de la contracción .En presencia  de un trazado no acelerativo  con variabilidad menor a  5  lpm  la definición incluye desaceleraciones menores  de 15  lpm.

Desaceleraciones variables.-caídas variables  y con periodo intermitente  de la FCF basal  con rápido descenso  y recuperación.El tiempo en relación con la contracción  es variable y pueden ocurrir aisladas

Desaceleraciones  variables atípicas .- desaceleraciones variables con algunas  de los siguientes componentes  adicionales
1.-perdida de primarios o secundarios  ascensos  sobre la frecuencia basal
2.- retorno lento a la FCF  basal luego  del final de la contracción
3.-ascenso secundario  prolongado sobre la linea de base
4.-desaceleración bifásica
5.-pérdida de la variabilidad  durante la desaceleración
6.-continuación de la frecuencia basal en bajo nivel .

Desaceleración prolongada.-una abrupta caída de la FCF basasl  que dura más de 3 minutos o que atraviesa dos contracciones.

PATRON SINUSOIDAL
Regular oscilación de la línea de base por largo periodo .Este patrón lento  y ondulante permanece  al menos 10 minutos , tiene un relativo periodo  de 3 a 5 ciclos  por minuto  y una amplitud  de 5 - 15 lpm por encima y por debajo de la línea de base.La variabilidad de la línea debase esta ausente.


DISCUSION DESDE EL PUNTO DE VISTA  EVIDENCIAL


La evaluación del bienestar fetal  en el periodo  ante e intraparto  hace parte de la búsqueda  de la excelencia en el cuidado obstétrico.
   La utilización de la tococardiografia  continuará siendo un método  que contribuye sustancialmente a establecer ,aunque aun no con extrema certeza , el estado de bienestar del feto  y es poco probable  que disminuya la utilización de esta tecnología por varios motivos
1.- los métodos de vigilancia fetal  dan una sensación  de seguridad a los pacientes familiares y médicos.
2.-objetiva parámetros considerados , parámetros de salud fetal  y parámetros de trabajo de parto
3.-son utilizados desde el punto de vista médico legal , generalmente  como prueba de un adecuado  control prenatal  o de vigilancia del trabajo de parto .

FUENTYE :GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
RODRIGO  CIFUENTES B,MD, PhD.

INTERPRETACION DE LA MONITORIA FETAL


VARIABILIDAD
Fluctuaciones menores de la frecuencia cardiaca fetal sobre loa línea de base .Estima la diferencia del máximo pico  y el menor latido de fluctuación  en un segmento de trazo en un minuto
1.-variabilidad normal.-mayor o igual a 5 1pm
2.-variabilidad no tranquilizadora :menor de 5 lpm por 40 minutos  o más pero por menos de 90 minutos
3.-perdida de variabilidad.-menor de 5 lpm por 90 minutos  o más

ACELERACIONES

Ascensos de la frecuencia cardiaca fetal de 15 lpm por 15 segundos.
 
DESACELERACIONES
 caídas de la frecuencia  de 15  lpm por debajo de la basal durante 15 seg o más

Desaceleraciones tempranas .- uniformes,periodicas  y repititivas  caídas de la fcf

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL :CARDIOTOCOGRAFIA

El propósito de la vigilancia fetal anteparto  y por tanto de la cardiotocografia  es determinar el bienestar fetal  para reducir el riesgo  de muerte fetal o de serias lesiones ,principalmente neurológicas  en los embarazos de alto riesgo.
   Uno de los principales problemas de la masificación de la cardiotocografía  como prueba inicial  en la evaluación  del bienestar  fetal  anteparto e intraparto  es la interpretación  de los diferentes patrones  de la frecuencia cardiaca fetal,sujeta principalmente al entrenamiento y experiencia  del ginecólogo sobre el tema,ocacionando que la decisión médica  basada en dicha interpretación  no estuviera acorde  muchas veces con la situación clínica , todo esto producto de la falta de concenso  que existía respecto a este tema.

CONSIDERACIONES  GENERALES  PARA LA INTERPRETACION  DE LA MONITORIA FETAL  ELECTRONICA

1.-Los patrones son caracterizados  como línea basal ,cambios periódicos(asociados con las contracciones uterinas)o episodios no asociados con contracción .El patr+on periódico  es además subdividido  en esos con comienzo abrupto  de las desaceleraciones  versus aquellos  con comienzo gradual  de las desaceleraciones.
2.-la definición de variabilidad es basada en el cambio de amplitud  de los complejos latido a latido  y no se hace distinción entre variabilidad  a corto y largo plazo.
3.-los patrones de frecuencia cardiaca  fetal son dependientes  de la edad gestacional  y de las condiciones clínicas .Estos factores incluyendo  medicamentos maternos ,deben ser considerados  en la descripción de cualquier patrón
4.-la descripción de un trazado de frecuencia cardiaca fetal requiere una descripción  cualitativa y cuantitativa  de 5 factores :
frecuencia cardiaca fetal
variabilidad
presencia de aceleraciones
desaceleraciones periódicas o episódicas
cambios en los patrones de frecuencia cardiaca fetal en el tiempo
además de la cinética fetal  (movimientos del feto)

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL
Es determinado por un periodo de tiempo de 5 a 10 minutos
basal nomal :110-160 pm
bradicardia moderada 100-109 pm
taquicardia moderada 161 - 180
bradicardia severa menor de 100pm
taquicardia severa  mayor de 180 pm

DIAGNOSTICO PRENATAL :AMNIOCENTESIS GENETICA

Las células fetales susceptibles de diagnostico genético pueden ser obtenidas de la sangre materna  o de embriones en la fase de preimplantación .Sin embargo la posibilidad de obtener células fetales  circulantes en sangre materna  continúa aún en desarrollo  y la obtención de células de embriones  antes de la implantación  requiere necesariamente  de técnicas de fertilización in vitro (fiv);lo cuál no siempre es posible .Así entonces el análisis de  procedentes del liquido amniótico , la placenta y la sangre fetal  son la única forma exacta  de realizar el diagnóstico prenatal.
   La amniocentesis  es la técnica invasiva  mas común utilizada en el diagnóstico prenatal .Practicada entre la 15 y 17 semanas  de gestación ,se ha convertido en el modelo de referencia para comparar técnicas dirigidas  a la obtención del tejido fetal.
   Decrita por primera vez en el siglo XIX con fines terapeúticos .se comenzó a emplear con propósitos diagnosticos  en la década delos 50 para la investigación  de la enfermedad fetal  po isoinmunizacion Rh, fue realmente en la época de los 60  cuando comenzó el desarrollo rapido de la amniocentesis  como técnica útil  para la obtención de material para diagnostico prenatal ,evolucionando desde  la determinación de la cromatina sexual hasta  el cultivo de amniocitos  y la detección de enfermedades metabólicas
INDICACIONES
1.-RIESGO DE CROMOSOMOPATIAS
2.-EDAD MATERNA SUPERIOR A 35 AÑOS
3.-HIJO PREVIO  CON ALTERACIONES CROMOSOMICAS
4.-PROGENITOR PORTADOR DE ANOMALIA CROMOSOMICA
5.-TAMIZACION BIOQUIMICA  (DOBLE O TRIPLE MARCADOR) SUGESTIVO
6.-TAMIZACION ECPGRAFICA SUGESTIVA (TRANSLUCENCIA NUCAL,HUESO NASAL,,CONDUCTO VENOSO,REGURGITACION TRICUSPIDEA,MARCADAORES DE DOS TRIMESTRES)
7.-MALFORMACION ESTRUCTURAL FETAL
8.-RIESGO DE ENFREMEDAD LIGADA AL SEXO
9.-RIESGO DE ENFERMEDAD MONOGENICA
10.-ANTECEDENTE DE HIJO PREVIO CON DEFECTO CONGENITO  U OBITO FETAL SIN ESTUDIAR
11.-RIESGO DE INFECCION INTRAUTERINA(PCR DE BACTERIAS Y VIRUS)
12 DETERMINACIONES BIOQUIMICAS Y ENZIMATICAS


FUENTE:CAMILO HERNANDEZ DE ALBA - ALEJANDRO FRANCO
MBE  .

CLAMPEO DE CORDON EN PREMATUROS

Los riesgos y beneficios comparativos del clampeo precoz  versus el clampeo tardío del cordon umbilical en prematuros (nacidos antes de las 37 semanas completas de gestación )ha sido el control de muchas polémicas  y el momento óptimo para el clampeo no está claro .Loa intentos de transfundir al recién nacido  desde la placenta, dejando  el crdon sin clampear  por mas tiempo en el momento del parto  pueden contraponerse a la necesidad  observada de realizar  u na reanimación inmediata ,que generalmente se debe realizar lejos de la madre.
  El clampeo del cordon forma parte del alumbramiento  que es el periodo entre el nacimiento  de niño y la expulsión de la placenta ,el cordon generalmente se clampea con el uso de dos pinzas ,se corta entre las pinzas  con mucho cuidado ,que si la pinza se abre después de cortado puede ocaciona un sangrado del cordon y anemia del feto.Antes de cortar el cordon se puede colocar  al neonato sobre el abdomen de la madre (por encima del nivel de la placenta).El volumen de sangre transfundido  desde la placenta al neonato  dependerá de la posición utilizda .
Algunos ginecólogos también exprimen el cordon  en dirección del recien nacido antes del clampeo,ya que el cordon puede contener  hasta 20ml de sangre placentaria.
  El flujo de sangre adicional al neonato  como resultado de esta práctica es incierta .Entre las ventajas sujeridas del clampeo tardío  del cordon umbilical  y el subsiguiente  aumento  de la transfusión  placentaria  se encuentra una menor dificultad  respiratoria  y menor necesidad  de una transfusión de sangre  posterior y de asistencia respiratoria .Las desventajas potenciales  incluyen un retraso  en la reanimación, hipotermia,policitemisa ,hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento  y un riesgo posible  de hemorragia intraventricular.  
   Se define clampeo temprano  antes de 30 segundos y tardío de de 30 a 120 segundos .El clampeo tardío del cordon  con un retraso de 30 a 120 segundos , parece estar asociado  con una menor necesidad de transfusión  y una menor incidencia de hemorragia intraventricular


FUENTE  :PRACTICAS COMUNES EN EL TRABAJO DE PARTO SEGUN LA MEDICINA BASADO EN LAS EVIDENCIAS
DR CIFUENTES

MEDICINA BASADA EN  LA EVIDENCIA :OBSTETRICIA


FORMA DE CUDADOS INEFECTIVAS O PERJUDICIALES (CLARA  EVIDENCIA DE INEFECTIVIDAD O DAÑO)
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1.-Enema rutinario antes del parto
2.-Rasurado perineal antes del parto
3.-Uso rutinario de episiotomía en parto vsginal
4.-Uso de catgut para repara el periné
5.-Progestágenos para prevenirla amenaza de aborto
6.-Monitoreo anteparto utilizado para lograr mejores resultados
7.-Ecografia rutinaria  al comienzo del embarazo para reducir  la mortalidad perinatal
8.-Episiotomia rutinario
9.-Repetir la cesarea en forma rutinaria luego de la cesárea anterior
10.-Uso de sedantes de rutina.
11.-Monitotreo intraparto ,sin la determinación del ph en cuero cabelludo  para reducir la morbilidad perinatal.

FORMA DE CUIDADOS BENEFICIOSOS
..............................................................................................................................................................
1.-Apoyo emocional y psicosocial durante el parto
2.-Número reducido  de consultas antenatales comparado con un número mas elevados dce consultas tradicionales  sin aumento de eventos adversos
3.-Control prenatal realizado realizado por parteras  y médicos generales versus control realizados por ginecólogos especialistas ,con costos mas bajos y sin eventos adversos.
4.-Lactancia sin restricciones
5.-Manejo activo del alumbramiento
6.-Suplemento de yodo en zonas de alto crtetinismo endémico
7.-Prostaglandinas para maduración del cuello
8.-Versión cefálica externa al término del embarazo.
9.-Administración  antenatal de corticoides a las mujeres con riesgo de parto pretérmino
10.-Posición levantada durante el trabajo de parto.

para poder realizar una correcta práctica en la MBE es necesario cumplir con los siguientes pasos

...........................................................................................................................................................
1.-Definición del problema
2.-Búsqueda de la información disponible
3.-Evaluación crítica de la evidencia obtenida.
4.-Aplicación de la mejor evidencia en la práctica clínica

fuente.ginecologia y obstetricia basadas en las nuevas evidencias
             RODRIGO CIFUENTES B.

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA EN CIRUGIA OBSTETRICA

OBJETIVO.-obliterar las arterias hipogástricas para controlar hemorragia uterina grave  post parto que comprometa o ponga en riesgo   la vida de la paciente  en los casos que sea necesario  preservar el utero.
INDICACIONES.- con fines terapeúticos  y profilácticos,las mas frecuentes son las indicaciones terapeúticos en el contexto  de sangrado uterino postparto  para preservar la vida de la paciente

INDICACIONES OBSTETRICAS TERAPEUTICAS

1.-Estallamiento vaginal en los partos instrumentados  o de fetos macrosómicos con hemorragias incoercibles (lesiones de vasos pudendos internos,hemorroidales,,parametriales, plexos venosos
etc.)
2.-Grandes hematomas perineales espontaneos  o por suturas deficientes  de la episiotomías  con decolamiento  y ruptura  de la fascia endopelviana,musculos puborrectales  que pudieran extenderse al ligamento ancho  y estructuras retroperitoneales.
3.-Ruptura uterina
4.-Complementaria a la histerectomía obstétrica  en pacientes con coagulopatias graves (CID)
5.-Embarazos ectópicos cervicales sangrantes.

INDICACIONES OBSTETRICAS PROFILACTICAS

1.-Como medida conservadora en la atonía uterina,aún en el útero de Couvalier sin coagulopatia grave.
2.-Previa a la histerectomía obstétrica ,para disminuir el sangrado transoperatorio  en roturas y atonías uterinas  que no resuelven con medidas conservadoras ,acretismo placentario  etc.
3.-como medida complementario en tratamiento conservador del embarazo ectópico cervical.

                               CESAREA  HISTERECTOMIA
OBJETIVO.-Extirpación del útero  inmediatamente después de la cesárea en caso de hemorragia incontrolable  por otros medios ,aislando o retirando  el foco de infección ,para preservar la vida de la madre   
INDICACIONES :
Las indicaciones pueden ser:
Rotura uterina n o reparable
Acretismo placentario
Atonía uterina
H ematoma pelviano en expansión
Corioamnionitis con sepsis  

CONTRAINDICACIONES
Al ser un procedimiento que está destinado  al salvar la vida de la paciente ,no tiene contraindicación definida  mas que un manejo conjunto ,ginecólogo.anestesiologo y médico intensivista  durante el pre,intra y post operatorio,hay que contar siempre con banco de sangre.
                                                                            

LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD

1.- Primera maniobra  FONDO
2.-Segunda maniobra DORSO
3.-Tercera maniobra  PELOTEO
4.-Cuarta maniobra  ENCAJAMIENTO
5.-Quinta maniobra la MENSURADORA DE PINARD

Las tres primeras maniobras se realiza mirando la cara de la paciente y la cuarta maniobra mirando los pies de la gestante.
                                              FONDO

                                               DORSO

                                             PELOTEO

                                             ENCAJAMIENTO

EL MIERCOLES  11 DE MAYO   DE 2016 SE  INSTALO  EL COMITE  DE "PREVENCION DE MORTALIDA MATERNA Y PERINATAL DE LA OBRA DE SAN CAMILO"
Acto sumamente importante  y trascendente que redundará en la atención con calidad y calidez a nuestras pacientes gestantes
Desde aquí va nuestra felicitación a todos los integrantes del comité  y le auguramos éxitos en la gestión.

pinard 

PELVIS GINECOIDE

ESPINAS CIATICAS - SACRO