CASO CLINICO PROBLEMA N°6  DE FISIOPATOLOGIA OBSTETRICA

CLINICAL CASE PROBLEM N°6 OF OBSTETRIC PHYSIOPATHOLOGY

 CANCER DE OVARIO

 Localizaciones primarias: cáncer de ovario, de trompas de Falopio y peritoneal

1,-En 2014, el Comité de Oncología Ginecológica de FIGO revisó la estadificación para incorporar el cáncer de ovario, de trompas de Falopio y peritoneal en el mismo sistema. Cambiar el sistema de estadificación requirió una amplia consulta internacional. Siempre que sea posible, se designa el sitio primario (es decir, ovario, trompa de Falopio o peritoneo). Cuando no sea posible delimitar claramente el sitio principal, estos deben figurar como “no designados”.

2.-Se ha supuesto que las neoplasias malignas de las trompas de Falopio eran raras. 2 Sin embargo, la evidencia histológica, molecular y genética muestra que hasta el 80% de los tumores clasificados como carcinomas serosos de alto grado de ovario o peritoneo pueden haberse originado en el extremo fimbrial de la trompa de Falopio. 3 - 8 Por lo tanto, es posible que se haya subestimado sustancialmente la incidencia de cánceres de trompas de Falopio. Estos nuevos datos respaldan la opinión de que los cánceres serosos de ovario, trompas de Falopio y peritoneal de alto grado deben considerarse colectivamente, y que la convención de designar tumores malignos como de origen ovárico ya no debe usarse, a menos que ese sea claramente el sitio de origen.

3.-Se ha sugerido que los tumores extrauterinos de histología serosa que surgen en el ovario, las trompas de Falopio o el peritoneo podrían describirse colectivamente como "carcinomas müllerianos" 1 , 2 o "carcinomas serosos pélvicos". 9 La última designación de tumor es controvertida porque algunos tumores peritoneales pueden surgir en el peritoneo extrapélvico. Por lo tanto, se prefiere el término simple "carcinoma seroso", y la mayoría de estos son carcinomas serosos de alto grado (HGSC).

1.1.1 Sitio primario

4.-Los tumores epiteliales ováricos pueden surgir dentro de la endometriosis o inclusiones corticales del epitelio de Müller, probablemente una forma de endosalpingiosis. Estos incluyen carcinomas endometrioides de bajo grado, carcinomas de células claras, carcinomas serosos limítrofes y de bajo grado y carcinomas mucinosos. Se cree que estos tumores evolucionan lentamente a partir de condiciones precursoras de grado inferior (quistes endometriósicos, cistoadenomas, etc.) y se clasifican como tumores de tipo I. 5 Los carcinomas de las trompas de Falopio surgen en la trompa de Falopio distal y la mayoría de ellos son carcinomas serosos de alto grado. Se cree que evolucionan rápidamente a partir de precursores más oscuros y se denominan tumores de tipo II. 5 , 6 Este último grupo abarca los carcinomas endometrioides y los carcinosarcomas de alto grado. Todos estos carcinomas de alto grado casi siempre están asociados con mutaciones en el gen TP53

.1.2 Drenaje linfático y ganglionar

5.El drenaje linfático de los ovarios y las trompas de Falopio se realiza a través de las vías útero-ovárica, infundibulopélvica y del ligamento redondo y una ruta accesoria ilíaca externa hacia los siguientes ganglios linfáticos regionales: ilíaco externo, ilíaco común, hipogástrico, sacro lateral y linfa paraaórtica. ganglios y, ocasionalmente, a los ganglios inguinales. 1 , 10 - 12  Las superficies peritoneales pueden drenar a través de los linfáticos diafragmáticos y, por tanto, a los vasos venosos principales por encima del diafragma.

1.1.3 Otros sitios metastásicos

6-El peritoneo, incluido el epiplón y las vísceras pélvicas y abdominales, es el sitio más común de diseminación de los cánceres de ovario y de trompas de Falopio. Esto incluye las superficies diafragmática y hepática. También se observa afectación pleural. Otros sitios extraperitoneales o extrapleurales son relativamente poco comunes, pero pueden ocurrir. 1 , 10 - 12 Después de que el análisis patológico sistemático ha excluido un sitio de origen tubárico u ovárico, las neoplasias malignas que parecen surgir principalmente en el peritoneo tienen un patrón de diseminación idéntico y con frecuencia pueden afectar secundariamente a los ovarios y las trompas de Falopio. Se cree que estos tumores "peritoneales" surgen en la endosalpingiosis.

2 Reglas de clasificación

7-Aunque las tomografías computarizadas pueden delinear la diseminación intraabdominal de la enfermedad hasta cierto punto, los cánceres de ovario, de trompas de Falopio y peritoneal deben estadificarse quirúrgicamente. Los hallazgos operatorios determinan el diagnóstico histológico preciso, el estadio y, por tanto, el pronóstico del paciente. 1 , 9 , 10 , 12 - 14

En pacientes seleccionados con enfermedad en estadio avanzado, puede ser apropiado iniciar la quimioterapia antes de la intervención quirúrgica y, en estos casos, debe haber una confirmación histológica o citológica del diagnóstico antes de comenzar la quimioterapia neoadyuvante (ver 5.2.2. a continuación).

Las radiografías de tórax pueden servir para detectar derrames pleurales. Como las metástasis a distancia son poco frecuentes, no se requiere otra evaluación radiológica a menos que sea sintomática. Los niveles séricos de CA125 pueden ser útiles para determinar la respuesta a la quimioterapia, pero no contribuyen a la estadificación.

La afectación de las trompas de Falopio se puede dividir en tres categorías. En el primero, se observa una masa intraluminal obvia y muy aparente en las trompas de Falopio con un carcinoma intraepitelial tubárico (carcinoma in situ) que se presume surgió en las trompas de Falopio. Estos casos deben estadificarse quirúrgicamente con una confirmación histológica de la enfermedad. Por lo tanto, se puede definir la extensión del tumor hacia la submucosa o la muscular y hacia la serosa y más allá. Se deben tener en cuenta estas características, junto con la lateralidad y la presencia o ausencia de ascitis. 

En el segundo escenario, un carcinoma seroso generalizado se asocia con un carcinoma intraepitelial tubárico. Es posible que no se vea una masa visible en el endosálpinx, pero los hallazgos histológicos deben anotarse en el informe de patología, ya que pueden indicar una trompa de Falopio primaria. Los tumores que obliteran tanto las trompas de Falopio como los ovarios pueden pertenecer a este grupo, pero es controvertido si en tales casos se puede realizar una presunta asignación de un origen tubárico, dado que no se puede confirmar el carcinoma intraepitelial tubárico.

En el tercer escenario (salpingooforectomía para reducir el riesgo), el carcinoma intraepitelial tubárico puede ser el único hallazgo. Se debe informar que se origina en las trompas de Falopio y tratarse en consecuencia. La mayoría de los cánceres serosos tempranos detectados se encuentran en las trompas de Falopio, independientemente del riesgo genético. 15 , 1

El sistema de estadificación FIGO actualizado y revisado combina la clasificación del cáncer de ovario, de trompas de Falopio y de peritoneo. Se basa en hallazgos obtenidos principalmente mediante exploración quirúrgica (como se describió anteriormente). La Tabla  1 presenta la clasificación de estadificación de la FIGO de 2014 para el cáncer de ovario, trompas de Falopio y peritoneo. Los equivalentes dentro de la clasificación TNM de la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC) se presentan en la Tabla  2 

Estadio I: tumor confinado a los ovarios o las trompas de Falopio T1-N0-M0

IA: tumor limitado a 1 ovario (cápsula intacta) o trompa de Falopio; ningún tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio; No hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales. T1a-N0-M0

IB: tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o trompas de Falopio; ningún tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio; No hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales. T1b-N0-M0

IC: Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio, con cualquiera de los siguientes:

IC1: Derrame quirúrgico T1c1-N0-M0

IC2: Cápsula rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio T1c2-N0-M0

IC3: Células malignas en la ascitis o lavados peritoneales. T1c3-N0-M0

Estadio I: tumor confinado a los ovarios o las trompas de Falopio T1-N0-M0

IA: tumor limitado a 1 ovario (cápsula intacta) o trompa de Falopio; ningún tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio; No hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales. T1a-N0-M0

IB: tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o trompas de Falopio; ningún tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio; No hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales. T1b-N0-M0

IC: Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio, con cualquiera de los siguientes:

IC1: Derrame quirúrgico T1c1-N0-M0

IC2: Cápsula rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio T1c2-N0-M0

IC3: Células malignas en la ascitis o lavados peritoneales. T1c3-N0-M0

Estadio II: el tumor afecta uno o ambos ovarios o las trompas de Falopio con extensión pélvica (debajo del borde pélvico) o cáncer peritoneal. T2-N0-M0

IIA: Extensión y/o implantes sobre útero y/o trompas de Falopio y/o ovarios T2a-N0-M0

IIB: Extensión a otros tejidos intraperitoneales pélvicos T2b-N0-M0

Estadio III: el tumor afecta uno o ambos ovarios o las trompas de Falopio, o cáncer peritoneal, con diseminación confirmada citológica o histológicamente al peritoneo fuera de la pelvis y/o metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. T1-3/N0-1/M0

IIIA1: Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (probados citológica o histológicamente): T1/T2-N1-M0

IIIA1(i) Metástasis de hasta 10 mm en su mayor dimensión

IIIA1(ii) Metástasis de más de 10 mm en su dimensión mayor

IIIA2: Afectación peritoneal microscópica extrapélvica (por encima del borde pélvico) con o sin ganglios linfáticos retroperitoneales positivos T3a2-N0/N1-M0

IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis hasta 2 cm en su mayor dimensión, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. T3b-N0/N1-M0

IIIC: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis de más de 2 cm en su dimensión mayor, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales (incluye extensión del tumor a la cápsula del hígado y del bazo sin afectación parenquimatosa de ninguno de los órganos)

Estadio IV: metástasis a distancia excluyendo metástasis peritoneales Cualquier T, cualquier N, M1

Estadio IVA: Derrame pleural con citología positiva

Estadio IVB: metástasis parenquimatosas y metástasis a órganos extraabdominales (incluidos los ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal)

1. Siempre que sea posible, se debe designar el sitio primario, es decir, el ovario, la trompa de Falopio o el peritoneo. En algunos casos, puede que no sea posible delimitar claramente el sitio principal y estos deben figurar como “no designados”.

2. Debe registrarse el tipo histológico.

3. La estadificación incluye una revisión de los pacientes en Estadio III y la asignación al Estadio IIIA1 se basa en la diseminación a los ganglios linfáticos retroperitoneales sin diseminación intraperitoneal, porque un análisis de estos pacientes indica que su supervivencia es significativamente mejor que aquellos que tienen diseminación intraperitoneal.

4. La afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales debe demostrarse citológica o histológicamente.

5. La extensión del tumor desde el epiplón hasta el bazo o el hígado (Estadio IIIC) debe diferenciarse de las metástasis parenquimatosas aisladas, esplénicas o hepáticas (Estadio IVB).

Además de estos cambios, se han realizado varias otras modificaciones del antiguo sistema de estadificación para capturar mejor los datos de forma prospectiva. La etapa IC ahora se divide en tres categorías: IC1 (derrame quirúrgico); IC2 (cápsula rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio); y IC3 (células malignas en la ascitis o lavados peritoneales). Se ha eliminado el estadio IIC. La estadificación actualizada incluye una revisión del estadio IIIC basada en la diseminación a los ganglios linfáticos retroperitoneales únicamente sin diseminación intraperitoneal porque un análisis de estos pacientes indica que su supervivencia es significativamente mejor que la de aquellos que tienen diseminación intraperitoneal. 18 Esta categoría ahora se subdivide en IIIA1(i) (metástasis ≤10 mm en su mayor dimensión) y IIIA1(ii) (metástasis >10 mm en su mayor dimensión). El estadio IIIA2 ahora es “afectación peritoneal extrapélvica microscópica con o sin metástasis en ganglios linfáticos retroperitoneales positivos”. La redacción del estadio IIIB se ha modificado para reflejar el estado de los ganglios linfáticos. El estadio IVB ahora incluye metástasis a los ganglios linfáticos inguinales.

NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1: metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a distancia (M)

MX: No se pueden evaluar metástasis a distancia.

M0: Sin metástasis a distancia.

M1: metástasis a distancia (excluyendo metástasis peritoneal).

.3 Clasificación histopatológica

La mayoría de los casos de cáncer de ovario son de origen epitelial. La FIGO respalda la tipificación histológica de los tumores epiteliales de ovario de la OMS. Se recomienda que todos los tumores epiteliales de ovario se subdividan según la clasificación que se proporciona a continuación

La clasificación histológica de las neoplasias de ovario, trompas de Falopio y peritoneal es la siguiente:

Tumores serosos.

Tumores mucinosos.

Tumores endometrioides.

Tumores de células claras.

Tumores de Brenner.

Carcinomas indiferenciados (este grupo de tumores malignos es de estructura epitelial, pero están demasiado poco diferenciados para ubicarlos en cualquier otro grupo).

Tumores epiteliales mixtos (estos tumores se componen de dos o más de los cinco tipos de células principales de los tumores epiteliales comunes. Los tipos generalmente se especifican).

Los casos con carcinoma seroso de alto grado en los que los ovarios y las trompas de Falopio parecen estar afectados incidentalmente y no el origen primario pueden etiquetarse como carcinoma peritoneal o carcinoma seroso de sitio no designado, a criterio del patólogo.

Los tumores epiteliales del ovario y las trompas de Falopio se subclasifican además mediante clasificación histológica, que puede correlacionarse con el pronóstico. Este sistema de clasificación no se aplica a los tumores no epiteliales. 20  Se aplican dos sistemas de calificación. Para los carcinomas no serosos (la mayoría endometrioides y mucinosos), la clasificación es idéntica a la utilizada en el útero, basada en la arquitectura con una mejora de un paso si hay atipia nuclear prominente, de la siguiente manera:

GX: No se puede evaluar la calificación.

G1: Bien diferenciado.

G2: Moderadamente diferenciado.

G3: Poco diferenciados.

Los carcinomas serosos son los más comunes tanto en el ovario como en la trompa. Más del 90% de los carcinomas de las trompas de Falopio son adenocarcinomas serosos o endometrioides de alto grado. Se han informado otros tipos de células, pero son poco comunes. 1 , 2 , 21 Los carcinomas serosos se clasifican en un sistema de dos grados acorde a su biología. Los carcinomas serosos de alto grado, incluidos los de apariencia clásica y los que tienen características SET (sólidos, de tipo endometrioide y transicionales) conllevan una alta frecuencia de mutaciones en TP53 . 22 - 24 Los carcinomas serosos de bajo grado a menudo se asocian con tumores serosos proliferativos limítrofes o atípicos y a menudo contienen mutaciones en BRAF y KRAS .y contienen TP53 de tipo salvaje . La mayoría de los carcinomas serosos “moderadamente diferenciados” portan mutaciones en TP53 y deben combinarse con los tumores de alto grado.

Los carcinomas serosos son los más comunes tanto en el ovario como en la trompa. Más del 90% de los carcinomas de las trompas de Falopio son adenocarcinomas serosos o endometrioides de alto grado. Se han informado otros tipos de células, pero son poco comunes. 1 , 2 , 21 Los carcinomas serosos se clasifican en un sistema de dos grados acorde a su biología. Los carcinomas serosos de alto grado, incluidos los de apariencia clásica y los que tienen características SET (sólidos, de tipo endometrioide y transicionales) conllevan una alta frecuencia de mutaciones en TP53 . 22 - 24 Los carcinomas serosos de bajo grado a menudo se asocian con tumores serosos proliferativos limítrofes o atípicos y a menudo contienen mutaciones en BRAF y KRAS .y contienen TP53 de tipo salvaje . La mayoría de los carcinomas serosos “moderadamente diferenciados” portan mutaciones en TP53 y deben combinarse con los tumores de alto grado.

Los cánceres no epiteliales, aunque poco comunes, son extremadamente importantes. Estos incluyen tumores de células de la granulosa, tumores de células germinales, sarcomas y linfomas. Se analizan a continuación como entidades separadas. Las neoplasias metastásicas en el ovario, como tumores que surgen en la mama, sitios del tracto reproductivo inferior (carcinomas de cuello uterino o uterino) y del tracto gastrointestinal (carcinomas de células en anillo de sello [Krukenberg], tumores mucinosos apendiculares o pancreaticobiliares de bajo grado y otras neoplasias) se clasifican y organizados de acuerdo con sus respectivos lugares de origen

 

ANATOMÍA DE OVARIO

 Las dimensiones del ovario adulto varian entre mujeres 

PROMEDIO :3-5cm de longitud , 2-3 cmt de ancho  y 1-2 cmde espesor.

PESO: 3 y 8 g.

-En condiciones normales :liso en la infancia y se llena luego de hoyos  provocados por la maduración  y la atresia de los folículos.

-El tamaño ,la forma y la posición del ovario en la pelvis son bastante variables

-Tanto la consistencia  como los cambios foliculares  que ocurren dentro del ovario  varían de acuerdo  con el estadio del ciclo menstrual.

-Típicamente , el ovario esta anclado  en la pared lateral de la pelvis  en la fosa peritoneal  superficial de Waldeyer ,formada en el ángulo  donde se aproximan  el ovario y el ureter .

Cubierta superficial compuesta  por una sola capa  de células EPITELIALES GERMINALES APLANADAS

–En el hilio del ovario , esta capa es contigua  y se une al epitelio  peritoneal  de la hoja posterior del ligamento ancho.

-Debajo del epitelio germinal , hay una segunda capa densa  de estroma ovárico  condensado  ,que forma una cápsula fibrosa  denominada ALBUGÍNEA .

-HILIO OVÁRICO .- Área a través  de la cual entran y salen  los vasos y los nervios 

-alrededor del hilio  y dentro del parénquima ovárico  hay una área llamada MEDULA ,la cual está compuesto por tejido fibroso ,no contiene folículos solo vasos sanguíneos 

-El ovario está conectado  con el útero  a traves

1.-Ligamento uteroovárico 

2.-Con la cara posterior del ligamento ancho mediante el ligamento mesoovárico 

3.-Con la pared pélvico lateral  el ligamento infundibulopélvico .

4.-El ligamento MESOOVÁRICO  se une con el mesenterio del ovario.

5.-Los otros dos ligamentos se fijan en el hilio del ovario .

6.-El infundibulo de la tuba uterina  se extiende sobre el ovario  y se une con éste  en su polo más distal  mediante una estructura llamada “fimbria ovárica”.

7.-La relación del ovario con la fimbria ovárica y con el ligamento  uteroovárico  es crucial  y debe mantenerse durante la reconstrucción del ovario.

ARTERIA OVÁRICA

ORIGEN.-Surge de la superficie ventral  de la AORTA ,por debajo  del origen de las arterias renales .

TAYECTORIA .-Cruza sobre los vasos iliacos  primitivos; gran parte  de su trayectoria  ocurre en proximidad  con el uréter , y cruza sobre éste  mientras es superficial  en relación con el músculo psoas , corre justamente  lateral en relación  con el uréter , cuando entra en la pelvis  como parte del ligamento infundibulopélvico .

RAMAS.-Hacia ovarios,trompas de falopio  y ligamentos anchos ; y a menudo ramas pequeños  para el uréter

DRENAJE VENOSO .- El lado derecho drena en la vena CAVA INFERIOR ; y el lado izquierdo lo hace a la vena RENAL IZQUIERDA

VASOS LINFATICOS

1.- El grupo principal  acompaña al ovario  en el ligamento infundibulopélvico  y finalmente llegan a los  ganglios periaórticos  vecinos al riñon.

2.-Otros conductos linfáticos  se comunican con los del ovario  contrario cruzando  el fondo uterino  a través del ligamento ovárico .

3.-Algunos conductos drenan  por los ligamentos ováricos  y redondos en los ganglios inguinales  superficiales en la ingle.

INERVACION

-El ovario recibe su inervación tanto motora como sensitiva  de los nervios simpáticos y parasimpáticos  que acompañan a los vasos ováricos  desde el abdomen  cuando ingresan en el ligamento infundibulopélvico para alcanzar el hilio del ovario .

-Los nervios segmentarios  D10 y D11 inervan el ovario.

 SEPSIS EN OBSTETRICIA/SEPSIS IN OBSTETRICS

   Cáncer de las trompas de Falopio/Fallopian tube cancer 

El adenocarcinoma de la trompa de Falopio es una de las malignidades  más rara del tracto genital femenino 

FRECUENCIA.-Con relacion con todos los cánceres ginecológicos  ,1% o menos 

FACTORES que se piensan que está asociado 

a.-Menor paridad

b.-El estrato socioeconomico alto

d.-Posiblemente EPI

d.-Ha sido asociado con mutaciones  en BCRA

e.-En muchos casos se ve inicialmente como un hallazgo  intraoperatorio 

f.-las similitudes  de la incidencia por grupos de edad ,baja paridad  y estado de infertilidad  sugieren que la etiologia  puede ser similar a la del carcinoma ovárico y endometrial.

g.-algunos estudios han demostrado  anormalidades genéticas similares  , como mutaciones 

h.-La triada de dolor,metrorragia y leucorrea es considerado patognomónica del carcinoma tubarico ,pero ocurre infrecuentemente.

i.-La mutacion del gen supresor tumoral  TP53  es la anormalidad genética  más frecuentemente  asociada  con FCTA  (cancer de trompas de falopio)

 RESIDENTES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA (OBGYN) DEL HNERM 2023

CLINICAL CASE PROBLEM N°5 OF OBSTETRIC PHYSIOPATHOLOGY

 CASO CLINICO PROBLEMA  N°5 DE FISIOPATOLOGIA OBSTETRICA 

 

FELIZ  ANIVERSARIO 167  FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO (UNMSM)

"Siempre contigo"

 

Primary prevention of ovarian cancer: a patient decision aid for opportunistic salpingectomy

El descubrimiento del epitelio de las trompas de Falopio como origen del cáncer de ovario seroso de alto grado ha aportado una nueva opción para la prevención del cáncer de ovario. Las trompas de Falopio no tienen ninguna función conocida una vez finalizada la maternidad y pueden extirparse para reducir el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida. Aunque el riesgo de por vida en la población general no justifica la cirugía preventiva en sí misma, la salpingectomía puede realizarse durante la cirugía abdominal por otras indicaciones, también conocida como salpingectomía oportunista. La popularidad de la salpingectomía oportunista está aumentando en todo el mundo; sin embargo, la variación entre ginecólogos y hospitales en sus consejos sobre la salpingectomía oportunista se debe a la incertidumbre restante de la evidencia. Por lo tanto, que una mujer pueda tomar su propia decisión depende del hospital o ginecólogo que visite. Nuestro objetivo era reducir esta variación en la práctica proporcionando material de asesoramiento estandarizado e imparcial.

ORIGINAL RESEARCH | GYNECOLOGY| VOLUME 226, ISSUE 2, P234.E1-234.E14, FEBRUARY 2022